cours de Rhumatologie-faculté de Constantine

I-DÉFINITION : La lombo-sciatique "LS" commune est l'inflammation d'une racine sciatique, liée à un conflit disco-radiculaire (hernie discale) à

l'étage L4 - L5 ou L5 - S1. La saillie discale est généralement postérieure ± latéralisée. La LS commune semble actuellement résulter d'une agression mécanique avec radiculite chimique.

II-ÉPIDÉMIOLOGIE : ™ Age et sexe: L'affection survient surtout entre 30 et 50 ans avec une prédominance masculine.

III-ÉTIOPATHOGÈNIE : A-Théorie mécanique: Par compression de la racine ou par limitation du champ libre de mouvement. B-Théorie chimique: Par inflammation directe du disque avec radiculite. C-Théorie psychosomatique: Basée sur le profil dépressif de certains malades.

IV-DIAGNOSTIC CLINIQUE : Circonstances d'apparition:
A l'occasion d'une préhension (effort de soulèvement) ou d'un simple mouvement de redressement.

Suite à un long passé lombalgique.

Parfois, suite à un ou plusieurs épisodes de lumbago (lombalgies aiguës.) Le début est souvent brutal, parfois progressif avec

™ Syndrome rachidien

L'interrogatoire retrouve
1-Des lombalgies de type mécanique, irradiant vers le membre inférieur selon le trajet L5 ou S1.


L'inspection du malade déshabillé et debout révèle 2-Une contracture des muscles para-vertébraux. 3-Une disparition de la lordose lombaire. 4-Parfois une attitude antalgique directe ou croisée.

L'examen de la mobilisation révèle 5-Une douleur à la mobilisation du rachis lombo-sacré. 6-Une limitation de la mobilité par diminution de l'indice de Schöber et de la distance doigts-sol (liée à la douleur et à la

contracture para-vertébrale.)

™ Syndrome radiculaire

L'interrogatoire révèle

1. Une douleur radiculaire ª Type L5, traverse la région lombaire, la partie supéro-externe de la fesse, la face externe de la cuisse et de la jambe, la malléole externe, le dos du pied jusqu'au 2 premiers orteils.

ª Type S1, traverse la région lombaire, la face externe de la fesse, la face postérieure de la cuisse et de la jambe, le bord externe du pied jusqu'à la face plantaire des orteils.

• De type impulsive, exacerbée par l'effort avec parfois une dysesthésie.
Les manœuvres dynamiques révèlent


Un déficit de la marche sur les talons déficitaire (L5) ou la pointe des pieds déficitaire (S1)

Un signe de Lasègue (+) (malade en DD, l'élévation passive du membre inférieur, genou tendu, déclenche une douleur à un certain degré formé par la face postérieure du membre et le plan de la table.) Noter que plus l'angle est serré, plus le conflit discoradiculaire est étroit. Au delà de 60°, le signe de Lasègue perd sa spécificité.

Parfois, un signe de Lasègue controlatéral en cas de hernie médiane ou de LS à bascule.
L'examen de la sensibilité révèle


Une hypoesthésie dans le territoire distal de la racine touchée.
L'examen de la motricité révèle


Un déficit musculaire du releveur propre du gros orteil (L5) ou du fléchisseur plantaire des orteils (S1)
L'examen des réflexes révèle


Une diminution ou abolition du réflexe rotulien (L4) ou achiléen (S1).

L'examen doit être terminé par la recherche d'une hypoesthésie en selle, l'appréciation de la tonicité du sphincter anal par un TR et du sphincter vésical(incontinence urinaire) à la recherche d'un syndrome de la queue de cheval.

V-DIAGNOSTIC PARACLINIQUE :

Radiologie

1-Radiographie du rachis lombo-sacré "face-profil" et cliché de Desèze (de D12 à la moitié du fémur en charge): Permet de vérifier l'intégrité osseuse et discale.

2-Scanner lombaire: Examen de choix. Permet
1) D'objectiver la hernie en révélant un effacement de la graisse péridurale.
2) D'apprécier les mensurations du canal rachidien.


3-IRM: Examen coûteux, indiqué en cas de scanner bien réalisé et non-concluant. Elle précise
1) Le volume de la hernie. 2) L'état de la racine. 3) Les mensurations du canal rachidien.
4-Saccoradiculographie: Donne une image dynamique.


VI-DIAGNOSTIC POSITIF : Repose sur la clinique et la radiologie.

VII-DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL : Eliminer les sciatiques secondaires, caractérisées par

L'absence d'antécédents lombalgiques. • L'age de survenue, souvent après 40 ans.

Le mode d'installation rapidement progressif. • L'atteinte pluriradiculaire.

Les douleurs de type inflammatoire, non-impulsives, exacerbées la nuit et non-calmées par le repos.

Le signe de Lasègue (–) (absence de conflit DR) • Le signe de la sonnette (–)

A savoir 1) LS sur spondylolisthésis (déplacement vertébral.) 2) LS sur spondylodiscite (inflammatoire ou infectieuse.) 3) LS sur discopathie dégénérative(ex: arthrose et chondrocalcinose articulaire.) 4) LS sur myélome multiple. 5) LS sur métastase osseuse. 6) LS tumorale intra-rachidienne bénigne ou maligne (ex: neurinome et épendymome.) 7) LS sur abcès du petit bassin sur la fesse(compression radiculaire directe.)

Eliminer ce qui n'est pas sciatique, à savoir
1) Névralgie crurale (trajet de la douleur, abolition du réflexe rotulien et Lasègue inversé positif.)
2) Méralgie paresthésique (en raquette inversée.)
3) Périarthrite de la hanche, surtout la tendinite du moyen fessier.
4) Coxopathies.


VIII-FORMES CLINIQUES : n La lombo-sciatique hyperalgique: Rebelle au traitement médical habituel, elle nécessite le recours aux dérivés opiacés ou à un traitement neurochirurgical.

o La lombo-sciatique paralysante: Forme une urgence neurochirurgicale. La paralysie apparaît après un épisode douloureux lombo-radiculaire sur hernie discale avec disparition brusque des signes rachidiens et radiculaires, laissant place à une paralysie uni ou pluriradiculaire. Une LS paralysante opérée dans les délais récupère totalement.

p La lombo-sciatique avec syndrome de la queue de cheval: Forme également une urgence neurochirurgicale.

IX- TRAITEMENT :

Traitement médical

n Traitement de la douleur par les anti-inflammatoires type Valium, les décontracturants musculaires type Myolastant et les antalgiques usuels et si nécessaires majeurs morphiniques.

o Traitement de la radiculite par injection épidurale de corticoïdes retard.
p Traitement de la hernie discale


1 Réduction des sollicitations mécaniques de la colonne vertébrale.
2 Port de lombostat pendant la nuit durant les phases douloureuses.
3 Repos au lit.


q Vertébrothérapie par manipulation et traction vertébrale sur table de vertébrothérapie, pour réduire la saillie discale.

Traitement chirurgical

n Abord postérieur. o Résection de la hernie. p Curetage discal.
Risques:
-Mortalité sur table. - Discite infectieuse.
-Lombalgies chroniques par fibrose épidurale. -Aggravation des lombalgies par arthrose secondaire.

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