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CONDUITE A TENIR DEVANT UNE EPILEPSIE
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:: 4eme année :: neurologie
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CONDUITE A TENIR DEVANT UNE EPILEPSIE
par tobibe le Mer 7 Oct - 17:02
CONDUITE A TENIR DEVANT UNE EPILEPSIE
I- INTRODUCTION :
Un ensemble de définition mérite d’être rappelé :
• La crise épileptique est une manifestation neurologique paroxystique provoquée par une décharge anormale excessive impliquant certains neurones cérébraux
• L’état de mal épileptique : se définit comme étant une crise épileptique prolongée de durée >5mn ou une succession de crises rapprochées durant plus de 30 minutes
• Les épilepsies correspondent à des affections chroniques caractérisées par la répétition "spontanée" de crises épileptiques
• Le syndrome épileptique est une association non fortuite de symptômes élémentaires (type de crises, état neurologique et mental, données EEG, radiologiques et biologiques, évolution).
II- RECONNAITRE UNE CRISE EPILEPTIQUE :
Le diagnostic d’une crise épileptique repose essentiellement sur l’interrogatoire à travers la narration de l’épisode critique par le patient ou l’entourage.
Un ensemble de caractéristiques sont communes à toutes les crises épileptiques. Il s’agit d’une symptomatologie clinique brève, de début et de fin brusques ou rapidement progressifs et habituellement stéréotypée chez un même patient. Des anomalies EEG sont concomitantes.
La confirmation du caractère épileptique peut être facilitée par l’EEG. Mais, l’EEG intercritique peut être normal dans certains cas. Dans ce cas, l’utilisation de techniques de sensibilisation (EEG prolongée, EEG de sieste, EEG de privation de sommeil) peut être nécessaire.
Certains diagnostics différentiels méritent d’être soulignés :
-Les Crises organiques :
• Lipothymies, syncopes
• Spasmes du sanglot
• Malaises métaboliques et toxiques
• Accidents ischémiques transitoires
• Migraines avec aura
• Parasomnies
• Vertiges (Ménière, vertige paroxystique positionnel bénin)
• Et les crises hystériques.
III– L’approche étiologique de la crise épileptique :
La clinique couplée aux examens complémentaires (EEG et imagerie) permet une meilleure approche étiologique.
Ainsi, il faut toujours essayer de distinguer les crises épileptiques symptomatiques et considérées comme un épiphénomène d’une agression cérébrale aigue, des crises épileptiques en rapport avec une maladie épileptique.
L’interrogatoire doit s’acharner à décrire correctement les manifestations cliniques paroxystiques (insister sur le caractère bref et stéréotypé) ,essayer de préciser le caractère partiel ou généralisé et chercher systématiquement des antécédents pourvoyeuses de crises épileptiques (souffrance néonatale, convulsions fébriles, traumatisme crâniens, méningite, AVC, cas familiaux).
L’examen neurologique recherchera des anomalies notamment des signes de focalisation ou un déclin cognitif.
L’EEG permet d’apprécier l’activité de fond et de montrer des anomalies paroxystiques focales ou généralisées.
L’imagerie notamment une IRM encéphalique serait nécessaire devant toute épilepsietardive ou partielle.
D’autres explorations biologiques seront envisagées en fonction des cas (bilan sérologique, étude du LCR…).
VI- Classer le syndrome épileptique:
Le classement d’un syndrome épileptique repose sur deux axes : un axe clinique (type de crise partielle ou généralisée) et un axe étiologique (symptomatique, idiopathique ou cryptogénique). Ainsi, on distingue les épilepsies généralisées idiopathiques, symptomatiques et cryptogéniques et les épilepsies partielles
idiopathiques, symptomatiques et cryptogéniques. Puis il y a des syndromes spéciaux et des formes inclassables.
V-Conduite à tenir immédiate devant une crise épileptique :
* On préconisera:
- Le retrait de tous les objets de l’environnement pouvant blesser le patient.
- La mise en position de sécurité dés la phase convulsivante terminée en cas de CGTC.
- En cas de crise partielle, une observation attentive de la sémiologie et l’interaction verbale avec le patient pour déterminer son degré de conscience et apprécier son langage
- La surveillance simple en phase postcritique.
* On évitera:
- Toute contention visant à empêcher le déroulement de la crise.
- L’introduction d’un objet entre les arcades dentaires (risque de blesser le patient, risque d’inhalation par déclenchement du réflexe nauséeux si vomissement et risque de morsure de l’intervenant).
- L’administration systématique de BZD en fin de crise qui ne se justifie qu’en cas de crises récurrentes sur un bref intervalle de temps.
VI - TRAITEMENT MEDICAL DE L’EPILEPSIE :
1- Quand traiter ?
On traite lorsque le diagnostic d’épilepsie est certain basé sur la clinique et les données EEG avec une meilleur identification du syndrome éléctro-clinique.
En cas de crise épileptique occasionnelle, le traitement ne serait de mise que si une récidive des crises est probable, notamment l’existence d’anomalies EEG ou morphologiques à l’imagerie. (EEG).
2- Comment traiter?
- Un ensemble de règles sont à respecter lors de l’instauration du traitement antiépileptique.
- Il faut expliquer au patient et à son entourage les principes du traitement en insistant sur la régularité des prises, la durée du traitement et la nécessité d’une surveillance médicale régulière.
- Il faut commencer toujours par un seul médicament monothérapie et à doses progressives en commençant par les faibles posologies.
- Le choix du médicament dépendra du type d’épilepsie, du terrain, des effets secondaires et des conditions socio-économiques …
3- Quels sont les moyens médicaux?
Les moyens médicaux peuvent être classés en trois rubriques :
-Les antiépileptiques classiques, les nouvelles molécules antiépileptiques et les antiépileptiques d’appoint.
a- Les antiépileptiques classiques :
a- 1) les présentations :
- La Carbamazépine CBZ ( Tégretol cp 200, 400, 200CR, 400CR et solution buvable)
- Ethosuximide ( Zarontin cp 250 mg, sirop 250mg/5ml.
- Phenobarbital PB (Gardénal Cp 1cg, 5cg, inj 40mg et 200mg)
- Phenytoine PHT ( Dihydan Cp 100 mg, Dilantin inj 250 mg)
- Valproate Na+ VPA( Dépakine Cp 200, 500, Chrono 500, Solution, sirop)
a- 2) Les posologies :
• VPA:20- 30mg/kg(A), 30-50mg/kg(E) en 2 à 3prises
• CBZ: 10-15mg/kg (A), 15-20mg/kg(E) en 2 à 3prises
• PB: 2-3mg/kg en une à 2prises
a- 3) Les effets indésirables :
VPA: Tremblements fins des extrémités, prise de poids, chute des cheveux, toxicité hépatique possible (TP)
CBZ: Eruptions cutanées graves, Somnolence, ataxie,diplopie, tremblement leucopenie, hyponatrémie, Sd lupique.
PHT: éruptions cutanées, Sd cérébello-vestibulaire, anémie, Sd lupique, altération des fonctions cognitives, hyperplasie gingivale.
PB: éruptions cutanées parfois graves, sédation(A), excitation(E), altération des fonctions cognitives, algodystrophies, ostéomalacie, acné, neuropathie, hirsutisme, Mdie de Dupytren.
a-Les nouvelles molécules antiépileptiques:
b1) Présentations :
* Felbamate - Taloxa Cp 400-600mg, sirop
* Gabapentine - Neurontin Gel 100-300-400 mg
* Lamotrigine - Lamictal Cp dispersibles 25-50-100 mg
* Oxcarbazépine - Trileptal Cp 300- 600mg
* Lévétiracétam - Kepra Cp 250, 5OO, 1000mg
* Topiramate: - Epitomax cp 50,100,200mg
* Vigabatrin - ( Sabril Cp 500 mg et sachet 500mg).
b2) Effets indésirables :
* Lamotrigine: éruptions cutanées graves, tics
* Felbamate: aplasie médullaire irréversible, hépatite, altérations des fonctions cognitives.
* Vigabatrin : psychose aigue irréversible, rétrécissements du champ visuel
* Oxcarbazépine: éruptions cutanées, diplopie, vertige, hyponatrémie.
* Topiramate: lithiases rénales, glaucome, tr psychiatriques;
* Lévétiracétam:asthénie, sédation, tr de comportement
c) les antiépileptiques d’appoint
Diazépam: Valium:cp 10mg, amp à10mg
Clonazepam: Rivotril amp à1mg, cp sécable à 2mg et solution buvable
Les effets indésirables sont dominées par la somnolence, l’ataxie et les troubles de l’attention
4- LES INDICATIONS:
- En cas d’épilepsies généralisées:on privé ligie en première intention le valproate de sodium, puis la lamotrigine. Le phénobarbital est utilisé en cas de niveau socioéconomique bas.
- En cas d’épilepsies partielles:on privé ligie en première intention la carbamazépine puis le valproate de sodium
- Dans le cas de certains syndromes épileptiques:
* Spasmes : syndrome West: Vigabatrin à la posologie de 100 mg/k/j, si inefficace- Hydrocortisone
- Lennox- Gastant : VPA, PB, LTG,Clonazpam,Felbamate
- L’épilepsie myoclonique juvénile: le VPA est utilisée en monothérapie et souvent à vie.
- Cas particulier de la femme enceinte
L’effet tératogène pour les AE de première génération est connu. Il est Préférable d’utiliser la Lamotrigine. Sinon, il faut utiliser les doses minimales avec supplément en acide folique: 10mg/J, avec la prévention du syndrome hémorragique par Vit K:10mg/j si Phénytoine, PB, CBZ, OXC, en plus d’une surveillance échographique.
5) Quand diminuer et arrêter le traitement?
• Le traitement antiépileptique doit être réévalué de façon périodique par des consultations programmées.
• Après un délai de 2 à 5ans sans crises, une réduction puis un arrêt de traitement peuvent être envisagés
• L’arrêt serait plus facile dans les épilepsies avec un seul type de crise, contrôlée par une monothérapie avec des explorations normales et un EEG intercritique normal. Elle serait plus difficile pour les épilepsies symptomatiques et l’épilepsie myoclonique juvénile.
6) CAT devant une Epilepsie réfractaire après une première monothérapie
* Un ensemble de questions s’imposent :
* Le diagnostic posé est-il le bon ?
* S'agit-il bien de crises d'épilepsie ?
* A-t-on correctement défini le type de crise ?
* Le type d'épilepsie lui-même est-il établi avec certitude ?
* L’observance du traitement est elle correcte ?
* Quand envisager une bithérapie ?
* Un traitement chirurgical est il possible ?
-Le traitement chirurgical
Le traitement chirurgical s’adresse aux épilepsies pharmaco résistantes et nécessite une longue phase de préparation et un bilan munitieux dans un centre spécialisé
Il existe ;
§ Des intervention à visée palliative :
- Callosotomie : épilepsies invalidante
- Hemispherotomie : en cas d’ Hemimegalencéphalie ou de malformations corticales étendues
- Hemispherectomie :
* Maladie de Sturge-Weber
* Syndrome de Rasmussen
§ Des interventions à visée curative : tels que la cortectomie sélective, l’amygdalo – Hippocampectomie et la lobectomie.
VIII- Autres traitements
A) Stimulation vagale intermittente:
Indiquée dans les épilepsies partielles pharmaco résistantes non justifiables d’un traitement chirurgical ou après échec de celui-ci.
B) Régime cétogène: riche en graisses, pauvre en hydrates de carbone, eau et protides
IX- Traitement de l’état de mal épileptique :
· Voie veineuse:SS iso
• T0:Diazepam:10mg ou clonazepam:1mg en 3min, si échec, répéter une seule fois..
• Mettre en place secondairement: Fosphynétoine 20mg/Kg.
• Si les crises persistent, PB 20mg/kg.
• Si les crises persistent: passage en réanimation : Thiopental ou propofol ou midazolam.
• Recherche étiologique+++[i]
I- INTRODUCTION :
Un ensemble de définition mérite d’être rappelé :
• La crise épileptique est une manifestation neurologique paroxystique provoquée par une décharge anormale excessive impliquant certains neurones cérébraux
• L’état de mal épileptique : se définit comme étant une crise épileptique prolongée de durée >5mn ou une succession de crises rapprochées durant plus de 30 minutes
• Les épilepsies correspondent à des affections chroniques caractérisées par la répétition "spontanée" de crises épileptiques
• Le syndrome épileptique est une association non fortuite de symptômes élémentaires (type de crises, état neurologique et mental, données EEG, radiologiques et biologiques, évolution).
II- RECONNAITRE UNE CRISE EPILEPTIQUE :
Le diagnostic d’une crise épileptique repose essentiellement sur l’interrogatoire à travers la narration de l’épisode critique par le patient ou l’entourage.
Un ensemble de caractéristiques sont communes à toutes les crises épileptiques. Il s’agit d’une symptomatologie clinique brève, de début et de fin brusques ou rapidement progressifs et habituellement stéréotypée chez un même patient. Des anomalies EEG sont concomitantes.
La confirmation du caractère épileptique peut être facilitée par l’EEG. Mais, l’EEG intercritique peut être normal dans certains cas. Dans ce cas, l’utilisation de techniques de sensibilisation (EEG prolongée, EEG de sieste, EEG de privation de sommeil) peut être nécessaire.
Certains diagnostics différentiels méritent d’être soulignés :
-Les Crises organiques :
• Lipothymies, syncopes
• Spasmes du sanglot
• Malaises métaboliques et toxiques
• Accidents ischémiques transitoires
• Migraines avec aura
• Parasomnies
• Vertiges (Ménière, vertige paroxystique positionnel bénin)
• Et les crises hystériques.
III– L’approche étiologique de la crise épileptique :
La clinique couplée aux examens complémentaires (EEG et imagerie) permet une meilleure approche étiologique.
Ainsi, il faut toujours essayer de distinguer les crises épileptiques symptomatiques et considérées comme un épiphénomène d’une agression cérébrale aigue, des crises épileptiques en rapport avec une maladie épileptique.
L’interrogatoire doit s’acharner à décrire correctement les manifestations cliniques paroxystiques (insister sur le caractère bref et stéréotypé) ,essayer de préciser le caractère partiel ou généralisé et chercher systématiquement des antécédents pourvoyeuses de crises épileptiques (souffrance néonatale, convulsions fébriles, traumatisme crâniens, méningite, AVC, cas familiaux).
L’examen neurologique recherchera des anomalies notamment des signes de focalisation ou un déclin cognitif.
L’EEG permet d’apprécier l’activité de fond et de montrer des anomalies paroxystiques focales ou généralisées.
L’imagerie notamment une IRM encéphalique serait nécessaire devant toute épilepsietardive ou partielle.
D’autres explorations biologiques seront envisagées en fonction des cas (bilan sérologique, étude du LCR…).
VI- Classer le syndrome épileptique:
Le classement d’un syndrome épileptique repose sur deux axes : un axe clinique (type de crise partielle ou généralisée) et un axe étiologique (symptomatique, idiopathique ou cryptogénique). Ainsi, on distingue les épilepsies généralisées idiopathiques, symptomatiques et cryptogéniques et les épilepsies partielles
idiopathiques, symptomatiques et cryptogéniques. Puis il y a des syndromes spéciaux et des formes inclassables.
V-Conduite à tenir immédiate devant une crise épileptique :
* On préconisera:
- Le retrait de tous les objets de l’environnement pouvant blesser le patient.
- La mise en position de sécurité dés la phase convulsivante terminée en cas de CGTC.
- En cas de crise partielle, une observation attentive de la sémiologie et l’interaction verbale avec le patient pour déterminer son degré de conscience et apprécier son langage
- La surveillance simple en phase postcritique.
* On évitera:
- Toute contention visant à empêcher le déroulement de la crise.
- L’introduction d’un objet entre les arcades dentaires (risque de blesser le patient, risque d’inhalation par déclenchement du réflexe nauséeux si vomissement et risque de morsure de l’intervenant).
- L’administration systématique de BZD en fin de crise qui ne se justifie qu’en cas de crises récurrentes sur un bref intervalle de temps.
VI - TRAITEMENT MEDICAL DE L’EPILEPSIE :
1- Quand traiter ?
On traite lorsque le diagnostic d’épilepsie est certain basé sur la clinique et les données EEG avec une meilleur identification du syndrome éléctro-clinique.
En cas de crise épileptique occasionnelle, le traitement ne serait de mise que si une récidive des crises est probable, notamment l’existence d’anomalies EEG ou morphologiques à l’imagerie. (EEG).
2- Comment traiter?
- Un ensemble de règles sont à respecter lors de l’instauration du traitement antiépileptique.
- Il faut expliquer au patient et à son entourage les principes du traitement en insistant sur la régularité des prises, la durée du traitement et la nécessité d’une surveillance médicale régulière.
- Il faut commencer toujours par un seul médicament monothérapie et à doses progressives en commençant par les faibles posologies.
- Le choix du médicament dépendra du type d’épilepsie, du terrain, des effets secondaires et des conditions socio-économiques …
3- Quels sont les moyens médicaux?
Les moyens médicaux peuvent être classés en trois rubriques :
-Les antiépileptiques classiques, les nouvelles molécules antiépileptiques et les antiépileptiques d’appoint.
a- Les antiépileptiques classiques :
a- 1) les présentations :
- La Carbamazépine CBZ ( Tégretol cp 200, 400, 200CR, 400CR et solution buvable)
- Ethosuximide ( Zarontin cp 250 mg, sirop 250mg/5ml.
- Phenobarbital PB (Gardénal Cp 1cg, 5cg, inj 40mg et 200mg)
- Phenytoine PHT ( Dihydan Cp 100 mg, Dilantin inj 250 mg)
- Valproate Na+ VPA( Dépakine Cp 200, 500, Chrono 500, Solution, sirop)
a- 2) Les posologies :
• VPA:20- 30mg/kg(A), 30-50mg/kg(E) en 2 à 3prises
• CBZ: 10-15mg/kg (A), 15-20mg/kg(E) en 2 à 3prises
• PB: 2-3mg/kg en une à 2prises
a- 3) Les effets indésirables :
VPA: Tremblements fins des extrémités, prise de poids, chute des cheveux, toxicité hépatique possible (TP)
CBZ: Eruptions cutanées graves, Somnolence, ataxie,diplopie, tremblement leucopenie, hyponatrémie, Sd lupique.
PHT: éruptions cutanées, Sd cérébello-vestibulaire, anémie, Sd lupique, altération des fonctions cognitives, hyperplasie gingivale.
PB: éruptions cutanées parfois graves, sédation(A), excitation(E), altération des fonctions cognitives, algodystrophies, ostéomalacie, acné, neuropathie, hirsutisme, Mdie de Dupytren.
a-Les nouvelles molécules antiépileptiques:
b1) Présentations :
* Felbamate - Taloxa Cp 400-600mg, sirop
* Gabapentine - Neurontin Gel 100-300-400 mg
* Lamotrigine - Lamictal Cp dispersibles 25-50-100 mg
* Oxcarbazépine - Trileptal Cp 300- 600mg
* Lévétiracétam - Kepra Cp 250, 5OO, 1000mg
* Topiramate: - Epitomax cp 50,100,200mg
* Vigabatrin - ( Sabril Cp 500 mg et sachet 500mg).
b2) Effets indésirables :
* Lamotrigine: éruptions cutanées graves, tics
* Felbamate: aplasie médullaire irréversible, hépatite, altérations des fonctions cognitives.
* Vigabatrin : psychose aigue irréversible, rétrécissements du champ visuel
* Oxcarbazépine: éruptions cutanées, diplopie, vertige, hyponatrémie.
* Topiramate: lithiases rénales, glaucome, tr psychiatriques;
* Lévétiracétam:asthénie, sédation, tr de comportement
c) les antiépileptiques d’appoint
Diazépam: Valium:cp 10mg, amp à10mg
Clonazepam: Rivotril amp à1mg, cp sécable à 2mg et solution buvable
Les effets indésirables sont dominées par la somnolence, l’ataxie et les troubles de l’attention
4- LES INDICATIONS:
- En cas d’épilepsies généralisées:on privé ligie en première intention le valproate de sodium, puis la lamotrigine. Le phénobarbital est utilisé en cas de niveau socioéconomique bas.
- En cas d’épilepsies partielles:on privé ligie en première intention la carbamazépine puis le valproate de sodium
- Dans le cas de certains syndromes épileptiques:
* Spasmes : syndrome West: Vigabatrin à la posologie de 100 mg/k/j, si inefficace- Hydrocortisone
- Lennox- Gastant : VPA, PB, LTG,Clonazpam,Felbamate
- L’épilepsie myoclonique juvénile: le VPA est utilisée en monothérapie et souvent à vie.
- Cas particulier de la femme enceinte
L’effet tératogène pour les AE de première génération est connu. Il est Préférable d’utiliser la Lamotrigine. Sinon, il faut utiliser les doses minimales avec supplément en acide folique: 10mg/J, avec la prévention du syndrome hémorragique par Vit K:10mg/j si Phénytoine, PB, CBZ, OXC, en plus d’une surveillance échographique.
5) Quand diminuer et arrêter le traitement?
• Le traitement antiépileptique doit être réévalué de façon périodique par des consultations programmées.
• Après un délai de 2 à 5ans sans crises, une réduction puis un arrêt de traitement peuvent être envisagés
• L’arrêt serait plus facile dans les épilepsies avec un seul type de crise, contrôlée par une monothérapie avec des explorations normales et un EEG intercritique normal. Elle serait plus difficile pour les épilepsies symptomatiques et l’épilepsie myoclonique juvénile.
6) CAT devant une Epilepsie réfractaire après une première monothérapie
* Un ensemble de questions s’imposent :
* Le diagnostic posé est-il le bon ?
* S'agit-il bien de crises d'épilepsie ?
* A-t-on correctement défini le type de crise ?
* Le type d'épilepsie lui-même est-il établi avec certitude ?
* L’observance du traitement est elle correcte ?
* Quand envisager une bithérapie ?
* Un traitement chirurgical est il possible ?
-Le traitement chirurgical
Le traitement chirurgical s’adresse aux épilepsies pharmaco résistantes et nécessite une longue phase de préparation et un bilan munitieux dans un centre spécialisé
Il existe ;
§ Des intervention à visée palliative :
- Callosotomie : épilepsies invalidante
- Hemispherotomie : en cas d’ Hemimegalencéphalie ou de malformations corticales étendues
- Hemispherectomie :
* Maladie de Sturge-Weber
* Syndrome de Rasmussen
§ Des interventions à visée curative : tels que la cortectomie sélective, l’amygdalo – Hippocampectomie et la lobectomie.
VIII- Autres traitements
A) Stimulation vagale intermittente:
Indiquée dans les épilepsies partielles pharmaco résistantes non justifiables d’un traitement chirurgical ou après échec de celui-ci.
B) Régime cétogène: riche en graisses, pauvre en hydrates de carbone, eau et protides
IX- Traitement de l’état de mal épileptique :
· Voie veineuse:SS iso
• T0:Diazepam:10mg ou clonazepam:1mg en 3min, si échec, répéter une seule fois..
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• Si les crises persistent, PB 20mg/kg.
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