Traitement du diabète chez les patients atteints d'insuffisance rénale chronique

Traitement du diabète chez les patients atteints d'insuffisance rénale chronique (IRC)

Source : service d'urologie, CHU Nantes, mai 2008.



Définir l'objectif thérapeutique

HbA1c < 7% le plus souvent, à contrôler tous les 3 mois.

L’objectif peut être plus large, < 8%, chez le sujet âgé ou ayant un pronostic vital médiocre.

Inversement, l’objectif peut être plus strict, < 6.5 voire 6%, chez le sujet jeune.

Lorsque 2 HbA1c successives sont supérieures à l’objectif, on passe au palier thérapeutique supérieur (par exemple, passage d’une monothérapie à dose maximale tolérée à une bithérapie).



Clairance de la créatinine entre 30 et 60 ml/mn

Les biguanides sont contre-indiqués (Metformine = GLUCOPHAGE, STAGID)

1er palier : mesures hygiéno-diététiques

2ème palier : monothérapie orale


- si déséquilibre modeste :

Inhibiteur des alpha-glucosidases (GLUCOR, DIASTABOL) ou glinide (NOVONORM, dose maximale : 2 cp à 2mg x3/j)

En cas d’échec, remplacer par un sulfamide hypoglycémiant (cf ci-après)

- si déséquilibre important :

Sulfamide hypoglycémiant
Préférer le gliclazide (DIAMICRON) ou le glimépiride (AMAREL)

Augmentation progressive des doses. Attention aux hypoglycémies, surtout en fin d’après-midi (intérêt d’une autosurveillance glycémique)


3ème palier : bithérapie orale
Déséquilibre modeste : sulfamide hypoglycémiant + inhibiteur des alphaglucosidases
Déséquilibre important : sulfamide hypoglycémiant + Glitazone (AVANDIA, ACTOS)
Attention aux contre-indications des Glitazones : insuffisance cardiaque même stabilisée (risque de rétention hydrosodée), cytolyse hépatique (transaminases x3N).


4ème palier : insulinothérapie
En cas de déséquilibre modeste, on peut parfois essayer dans un premier temps une trithérapie orale : sulfamide + inhibiteur des alphaglucosidases + Glitazone
Principaux schémas d’insulinothérapie :

- 1 injection LANTUS (ou parfois NPH) par jour, le matin ou le soir (selon le profil glycémique)
- 2 injections/j : 2 NPH ou 2 pré-mélanges (par exemple NOVOMIX30 ou HUMALOG MIX 25)
- 4 injections/j (=schéma basal-bolus) : 1 LANTUS + 3 ultra-rapides (NOVORAPID ou HUMALOG)

Dans tous les cas, on aura défini les objectifs glycémiques pour l’adaptation des doses d’insuline (0.70 à 1.20 g/l ou 1 à 1.50 g/l avant les repas par exemple)


Clairance de ma créatinine < 30 ml/mn
Les biguanides sont contre-indiqués (metformine, GLUCOPHAGE, STAGID).

Les sulfamides hypoglycémiants sont contre-indiqués en cas d’insuffisance rénale sévère.

Intérêt d’une autosurveillance glycémique (glycémie en fin d’après-midi pour évaluer le risque hypoglycémique) et d’une éducation du patient (diminution de la dose de sulfamide en cas d’hypoglycémie).

Les inhibiteurs des alpha-glucosidases sont contre-indiqués si clairance < 25 ml/min.

Quand la clairance de la créatinine est inférieure ou égale 25 ml/min, surveiller les transaminases et préférer le GLUCOR (passage systémique négligeable, mais passage de métabolites qui peuvent être hépatotoxiques).

Les glinides (NOVONORM) ne sont pas contre-indiqués mais leur efficacité est modeste.

Les glitazones (AVANDIA ; ACTOS) ne sont pas contre-indiqués mais risque de rétention hydrosodée.

Une insulinothérapie est le plus souvent nécessaire. Elle sera débutée d’emblée en cas de déséquilibre glycémique important.

1er palier : mesures hygiénodiététiques

2ème palier : monothérapie orale

Inhibiteur des alphaglucosidases (GLUCOR) ou glinide (NOVONORM, dose max 2 cp à 2mg x3/j)

3ème palier : bithérapie orale
Glinide + Inhibiteur des alphaglucosidases
Glinide + Glitazone
Inhibiteur des alphaglucosidases+ Glitazone
Trithérapie possible mais rarement utile

4ème palier : insulinothérapie (cf chapitre précédent)

Une autosurveillance glycémique peut-être utile à tous les stades chez un patient motivé, pour améliorer l’observance, pour faciliter l’adaptation des traitements, ou pour évaluer le risque hypoglycémique chez les patients sous sulfamides et glinides.

En cas de décompensation aigue (par exemple à l’occasion d’un problème infectieux), une insulinothérapie sera le plus souvent nécessaire. Selon les cas (notamment en fonction de l’équilibre glycémique antérieur), elle sera transitoire ou définitive.


Source : Dr Lucy Chailloux, CHU de Nantes, février 2005

c super merci infiniment pk je suis faible en diabeto et ce resume là va m'aide nchalah.merci