Le système immunitaire de l’oreille interne: Surdités auto-immunes

On a longtemps considéré que l’oreille interne, tout comme le système nerveux central était un organe dépourvu de système immunitaire efficace.
Certes la barrière hématolabyrinthique est très sélective, mais on a pu démontrer qu’elle était tout de même perméable et permettait le passage d’éléments cellulaires et protéiques (immunoglobulines d’isotypes multiples) assurant une réaction immunitaire tout à fait efficace, comme cela a été montré chez l’animal, par immunisation directement au niveau de l’oreille interne. Cette réaction immunitaire a pour conséquence locale une destruction de l’oreille interne, observée histologiquement et s’accompagnant d’une surdité clinique. Le sac endolymphatique est tout particulièrement impliqué dans le fonctionnement du système immunitaire de l’oreille interne : en effet la réponse immunitaire obtenue chez les animaux ayant subit une ablation du sac endolymphatique est considérablement réduite. Cet organe, dans lequel des cellules immunocompétentes résident à l’état basal, joue un rôle immunitaire primordial : il permet l’infiltration (trafficking et homing) de l’oreille interne par les cellules de l’immunité (expression de chimiokines et de molécules d’adhésion) et intervient dans l’initiation de la réponse immunitaire (production d’IL2).
L’oreille interne est donc un organe immunocompétent pouvant être le siège d’une réaction immune dirigée contre le non soi dont le but premier est ainsi protecteur. Néanmoins, cette réaction peut avoir des conséquences néfastes (liées notamment à l’inflammation générée) et léser l’organe sensoriel très fragile qu’est la cochlée.

I. Arguments fondamentaux en faveur de l’origine auto-immune de certaines surdités de perception:
Ces données ont permis d’envisager qu’une telle destruction puisse avoir pour point de départ une cause auto-immune, et plusieurs équipes ont démontré la présence de cellules autoréactives ou d’auto-anticorps au cours de certaines surdités neurosensorielles.

I.1. Immunité cellulaire:
Différents travaux, réalisés in vitro, ont permis de mettre en évidence la réponse cellulaire auto-immune par des tests d’inhibition de migration et de prolifération lymphocytaire de PBMC de sujets présentant une surdité de perception. Mais, ces tests réalisés à partir d’une stimulation antigénique utilisant des extraits protéiques homogénéisés d’oreille interne, manquaient de sensibilité et de spécificité et ont été supplantés par d’autres techniques plus précises. Ainsi, Lorenz et al. ont montré par technique ELISPOT que certains patients présentant une surdité « idiopathique » avaient dans leurs PBMC des lymphocytes T capables de sécréter de l’IFN-γ en réponse à un stimulus antigénique auto-immun, isolé à partir de pièces de labyrinthectomie. Cette technique était même affinée en stimulant les PBMC des sujets malades avec de la cochline humaine recombinante (protéine majeure de l’oreille interne, dont certaines mutations sont à l’origine de surdités de perceptions héréditaires). Les résultats obtenus confirmaient la plus grande fréquence de lymphocytes T CD8+ et parfois T CD4+ spécifiques de cet antigène en cas de surdité auto-immune. Une réponse humorale avec anticorps anticochline pouvait également être observée. D’autre part, deux équipes ont démontré qu’il était possible de transférer la maladie à des animaux sains à partir de lymphocytes T CD4+ spécifiques d’antigènes de l’oreille interne, obtenus après sacrifice d’animaux immunisés avec des homogénats de protéines de l’oreille interne.
Ces travaux démontraient ainsi directement l’implication de l’immunité cellulaire dans la pathogénie de la maladie.

I.2. Immunité humorale:
De nombreuses études ont cherché à identifier et caractériser la présence d’auto-anticorps spécifiques dans le sérum des malades ayant une affection de l’oreille interne.

I.3. Hypothèse physiopathologique
L’hypothèse d’une origine auto-immune responsable de certaines surdités de perception est donc très séduisante, même s’il persiste quelques zones d’ombre et que l’élément initiateur de la réponse auto-immune n’a pas été identifié.
Lehnhardt s’était intéressé à une population particulière de patients, présentant une surdité bilatérale en deux temps : l’atteinte de la seconde oreille survenant plusieurs années après celle de la première. Selon cet auteur, il y aurait un premier événement labyrinthique, de nature variable (viral ou vasculaire…), qui aurait pour conséquence « d’éveiller » le système immunitaire en démasquant des antigènes de l’oreille interne. La réponse immunitaire générée serait ensuite délétère y compris au niveau de l’oreille controlatérale pourtant initialement saine. Par analogie à l’ophtalmie sympathique certains dénomment cette forme particulière la « surdité sympathique ».

I.4.Réponses aux traitements immunosuppresseurs:
La régression d’une maladie sous traitement immunosuppresseur est un argument supplémentaire pour évoquer un mécanisme immun ou auto-immun. Dans la description initiale de McCabe, la réponse au traitement immunosuppresseur étant spectaculaire, elle a été incluse dans la définition même de surdité auto-immune.

II. Conclusion : pour la pratique
Une surdité de perception chez un adulte jeune peut être de nature auto-immune et il faut savoir l’évoquer lorsque le bilan étiologique classique d’une surdité neurosensorielle s’est avéré négatif. Dans une telle situation, l’enquête diagnostique doit comporter la recherche d’arguments en faveur d’une maladie auto-immune systémique, car la surdité peut en être le premier symptôme. En plus d’un examen clinique soigneux et d’une consultation ophtalmologique au moindre doute, on pourra proposer au minimum la recherche d’anticorps antinucléaires et d’anticorps anti-phospholipides.
Le diagnostic de surdité auto-immune reste cependant difficile à poser puisqu’il n’existe aucune spécificité clinique particulière et que malgré d’importants progrès dans la compréhension des mécanismes immunologiques sous-jacents, il n’existe aucun test diagnostique spécifique disponible pour le moment.
Un traitement doit être envisagé rapidement car le handicap peut être rapide, sévère et irréversible. Si le rapport bénéfice-risque d’une corticothérapie orale à forte dose n’a pas été clairement évalué, il semble que ce traitement puisse être efficace dans certains cas : en l’absence de contre-indication, un test diagnostique est habituellement proposé (1 mg/kg par jour d’équivalent prednisone). L’efficacité devra en être évaluée au bout d’un mois et en cas d’efficacité le traitement sera progressivement diminué sur une durée totale d’environ six mois. En l’absence de réponse à un mois, l’attitude n’est pas codifiée car les données concernant l’efficacité éventuelle d’une escalade thérapeutique (traitements ORL locaux, autres immunosuppresseurs par voie systémique) sont insuffisantes.
La prise en charge des patients présentant une surdité de perception « idiopathique » doit être multidisciplinaire et associer internistes et ORL.

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