Vers un dépistage néonatal des cardiopathies congénitales par la mesure de la SaO2 ?

par ismano le Ven 18 Mai - 17:50

Un certain nombre de cardiopathies congénitales [CC] sévères mais « traitables » échappent aux échographies prénatales et à l’examen néonatal et se révèlent à quelques heures ou jours de vie par une décompensation brutale qui assombrit leur pronostic. Il s’agit notamment de la transposition des gros vaisseaux, de l’atrésie pulmonaire à septum intact, de l’hyper-Fallot, de l’interruption de l’arche aortique…, qui sont des cardiopathies ducto-dépendantes, et du retour veineux pulmonaire anormal total. Avant de décompenser, ces CC s’accompagnent d’une hypoxie plus ou moins marquée, qui permettrait de les détecter et donc de les explorer et les traiter dans de meilleures conditions.
[b]Une méthode performante

S Thangaratinam et coll. ont fait une revue systématique, avec méta-analyse, des travaux évaluant l’oxymétrie de pouls comme moyen de détection des CC sévères chez des nouveau-nés asymptomatiques (1). Ils ont retenu douze études de cohorte et une étude cas-contrôles, incluant plus de 200 000 nouveau-nés. La saturation en oxygène [SaO2] était mesurée le premier ou le deuxième jour de vie, à la main droite (site préductal) et à un pied (site post-ductal) ou seulement à un pied. D’après la courbe ROC (receiver operating characteristic) de synthèse des seuils de 11 études, la technique avait une sensibilité estimée à 76,5 % (intervalle de confiance à 95 % [IC 95] : 67,7-83,5) et une spécificité estimée à 99,9 % (IC 95 : 99,7-99,9 %) pour la détection des CC sévères.

Globalement, les faux positifs, générateurs d’échocardiographies et de transferts inutiles, ne s’élevaient qu’à 0,14 % (IC 95 : 0,06-0,33). Leur taux était plus bas entre 24 et 48 heures de vie qu’avant 24 heures (0,05 % versus 0,50 % ; p=0,0017). Il n’était pas différent pour une mesure couplée main droite + pied et une mesure au pied seulement (p=0,66).

Les CC sévères, ayant échappé aux échographies prénatales, disposent donc avec la mesure de la SaO2 d’un outil de détection précoce performant. Considérant qu’elles remplissaient tous les critères exigibles, les USA ont adopté le principe de leur dépistage néonatal généralisé au moyen de l’oxymétrie de pouls. Un groupe de travail comportant des membres de l’American Academy of Pediatrics a défini la stratégie du dépistage (2). La SaO2 doit être mesurée le 2ème jour de vie plutôt que le premier, sur deux sites (main droite et un pied) ou un seul site (un pied), avec un oxymètre donnant peu d’artéfacts de mouvement. Le dépistage est dit positif

1) quand la SaO2 est <90 %, et
2) quand, trois fois de suite, elle se situe entre 90 % et 95 % et/ou il existe une différence de plus de 3 % entre la SaO2 de la main droite et celle du pied.
Pourquoi pas une mesure systématique de la Sa02 ?

L’éditorial qui accompagne la revue systématique met l’accent sur plusieurs points importants (3). Le dépistage néonatal des CC sévères par la mesure de la SaO2 est essentiellement un dépistage clinique, à faire au lit du patient. Il n’a de sens que s’il peut être rapidement suivi d’une échocardiographie en cas de positivité (SaO2 basse), et d’un traitement par chirurgie ou cathétérisme interventionnel en cas de confirmation d’une CC. Sauf naissance à proximité d’un plateau technique adapté, un dépistage positif implique le transfert du nouveau-né vers un centre spécialisé. Enfin un dépistage en bonne et due forme n’est probablement pas utile pour les prématurés hospitalisés, dont la SaO2 est monitorée.

Compte tenu de ce qui précède on peut se demander s’il ne serait pas suffisant de faire de la mesure de la SaO2 à la naissance un test à inclure dans l’examen clinique systématique du nouveau-né - au même titre que la recherche d’une dysplasie de hanche - plutôt qu’un dépistage néonatal généralisé. A ce jour les USA sont le seul pays du monde où le dépistage des CC a été inscrit dans le programme des dépistages néonataux. Une expérience y est en cours à l’échelle d’un état, le New Jersey. L’analyse de ses résultats permettra de se faire une idée plus précise des problèmes posés par un tel dépistage.

Dr Jean-Marc Retbi[/b]

1) Thangaratinam S et coll. : Pulse oxymetry screening for critical congenital heart defects in asymptomatic newborn babies : a systematic review and meta-analysis. Lancet 2012 ; publication avancée en ligne
2) Kemper RA et coll. Strategies for implementing screening for critical congenital heart disease. Pediatrics 2011 ; 128 : e1259-e1267
3) Kemper RA, Martin GR. Sreening of newborn babies: from blood JE FAIS DE LA PUB to bedside. Lancet 2012 ; publication avancée en ligne